NICU病房早产儿日常病程记录结构化专科模板的建立

作者：朱东喆; 胡晓明^*; 李莉; 崔英

来源：中国病案, 2022, 23(02): 30-32.

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目的 分析NICU病房早产儿日常病程记录特点，探索构建结构化专科模板的方法。方法 采用帕累托排图法对某院NICU病房2018年1月1日-2019年12月31日出院的早产儿33份日常病程记录标准化后分类分析，建立结构化病历模版。结果 标准化项目归类为52项。主次分析累计百分比在≤80%的A类因素29项，占总比率的79.52%;80%-90%的6项，占总比率的9.90%；≥90%的17项，占总比率的10.58%。确定日常病程记录标准化项目36个，归为病情、治疗、呼吸支持、辅助检查4个大类，定义数据单位、数量规格和选项的标准化字典库，建立标准化模板。结论 由专科医师参与开发，以传统病历信息分析为基础构建早产儿专业特色结构化日常病程记录有助于提高病历结构化与临床实际的契合。

• 单位
  首都儿科研究所附属儿童医院