失效模式和效应分析在PIVAS全肠外营养液调配全流程风险管理的应用

作者：范静; 乔永洁; 贾秀玲; 赵杉杉; 李相成; 李静^*

来源：中国医院药学杂志, 2020, 40(17): 1881-1886.

DOI：10.13286/j.1001-5213.2020.17.17

• 失效模式与效应分析
• 静脉用药调配中心
• 肠外营养

目的:提高静脉用药调配中心肠外营养调配质量。方法:对静脉用药调配中心肠外营养液调配全流程中各个环节进行失效模式与效应分析(FMEA)。选出高风险等级的失效模式和中等风险等级中S≥4的失效模式,整理分析其失效原因,提出并实施改进措施。整改措施实施5个月后,统计失效模式错误率,分析改进效果。结果:在PIVAS肠外营养液调配全流程中,共找出19个高等和中等风险等级的失效模式,并从培训、流程、医院信息系统和质控管理等几个主要方面进行整改。经过5个月干预后,19项失效模式合计RPN值由806降至308,降幅61.8%。其中非蛋白热量不适宜、热氮比不适宜和糖脂比不适宜等9项失效模式经改进后错误率明显降低,且存在统计学差异(P<0.05)。结论:将失效模式与效应分析(FMEA)应用于PIVAS肠外营养调配全流程风险管理,能够有效提高其肠外营养液调配质量,降低差错率。

• 单位
  青岛大学附属医院