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摘要
目的 了解当前全国范围内肠外瘘的诊治情况,探讨影响肠外瘘预后的影响因素。方法 采用多中心横断面研究方法。依托中国肠瘘与腹腔感染注册系统,收集2018年1月1日至12月31日期间,我国22个省市、直辖市共54家医疗中心收治住院的肠外瘘病例临床资料,包括患者性别、年龄、住院时间、重症监护室(ICU)入住情况、基础疾病、原发疾病、直接导致肠外瘘的原因、肠外瘘部位和类型、并发症、治疗措施与疾病转归情况。所有病例资料由主治医师认真填写,再由两名以上专科医师重新审定登记病例信息,依据患者临床表现、实验室/影像学检查结果以及术中探查情况明确肠外瘘诊断,确定是否可纳入研究。结果 共纳入1 521例肠外瘘患者,其中男性1 099例,女性422例；中位年龄55岁。肠外瘘的原发疾病位列前三的分别是恶性肿瘤626例(41.2%,其中胃肠道肿瘤540例,占恶性肿瘤的86.3%)、消化道溃疡和穿孔202例(13.3%)以及创伤157例(10.3%)。有1 194例(78.5%)以外科手术为直接致瘘原因；其次为创伤156例(10.3%)、克罗恩病自发瘘92例(6.0%)、放射性肠损伤41例(2.7%)、重症胰腺炎20例(1.3%)及内镜手术13例(0.9%)；还有5例(0.3%)致瘘原因不明。单发肠外瘘1 350例(88.7%),多发肠外瘘150例(9.9%),合并肠内瘘者21例(1.4%)。单发肠外瘘中,空回肠瘘438例(28.8%)；随后依次为结肠瘘313例(20.6%)、直肠瘘170例(11.2%)、十二指肠瘘111例(7.3%)、回盲部瘘76例(5.0%)、回结肠吻合口瘘65例(4.3%)、十二指肠残端瘘55例(3.6%)、胃肠吻合口瘘36例(2.4%)、食管胃/肠吻合口瘘36例(2.4%)、胃瘘29例(1.9%)及胆胰肠吻合口瘘21例(1.4%)。所有单发肠外瘘患者中管状瘘患者991例,唇状瘘患者359例。共有1 146例患者完成治疗,总计治愈1 061例(92.6%),其中手术治愈586例,自愈475例；死亡85例(7.4%)。1 043例(91.0%)患者采取了营养支持治疗,77例(6.7%)进行了消化液的收集回输。确诊肠瘘后,感染源控制措施包括主动冲洗引流711例(62.0%)和被动引流331例(28.9%),其中841例(73.4%)在行感染源控制措施时采取微创形式(经原窦道更换引流管、穿刺引流等),而有201例(17.5%)进行了开腹手术引流,104例(9.1%)无引流措施。有610例(53.2%)采取了确定性手术治疗,术后30 d内死亡24例(3.9%),发生手术部位感染(SSI)69例(11.3%),术后再次发生肠瘘24例(3.9%)。全组治愈率最高的为回盲部瘘(100%),其次为直肠瘘(96.2%,128/133)和十二指肠残端瘘(95.7%,44/46)。病死率最高的为合并肠内瘘者(3/12),回盲部瘘患者无病死者。预后单因素分析结果显示,原发疾病为克罗恩病(χ2=6.570,P=0.010)和阑尾炎/阑尾脓肿(P=0.012)的患者、肠瘘类型为合并肠内瘘(χ2=5.460,P=0.019)、多发肠外瘘(χ2=7.135,P=0.008)、食管胃/肠吻合口瘘(χ2=9.501,P=0.002)和回盲部瘘(P=0.012)的患者、确诊肠瘘前无引流或被动引流者(χ2=9.688,P=0.008)、确诊肠瘘后无引流或被动引流者(χ2=9.711,P=0.008)、合并有多器官功能障碍综合征(χ2=179.699,P<0.001)、脓毒症(χ2=211.851,P<0.001)、出血(χ2=85.300,P<0.001)、肺部感染(χ2=60.096,P<0.001)、导管感染(χ2=10.617,P=0.001)和营养不良(χ2=21.199,P<0.001)与病死率有关。多因素分析提示,并发脓毒症(OR=7.103,95%CI：3.694～13.657,P<0.001)、多器官功能障碍综合征(OR=5.018,95%CI：2.170～11.604,P<0.001)和出血(OR=4.703,95%CI：2.300～9.618,P<0.001)是肠外瘘患者死亡的独立危险因素,确诊肠外瘘后行主动冲洗引流是患者死亡的保护因素(OR=0.223,95%CI：0.067～0.745,P=0.015)。结论 肠外瘘的总体死亡率仍较高,外科手术是导致肠外瘘发生的主要因素。脓毒症、多器官功能障碍综合征、出血、导管相关性感染是肠外瘘患者的主要死因。实施主动冲洗引流是改善肠外瘘患者预后的重要手段。
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