手术过程质控对围手术期病历质量改进效果分析

作者：贾惠莉; 杨华; 张娟; 肖明^*

来源：中国医院统计, 2021, 28(02): 162-164.

• 手术过程质控
• 围手术期
• 病历质量

目的评价手术过程质控对围手术期病历质量改进的效果。方法抽查2019年10%的围手术期病历进行质控,对比分析实施手术过程质控干预前后的病历质量缺陷。结果干预组的授权委托书、知情告知书、术前小结、术前讨论、术者查房记录、麻醉访视记录、手术安全核查、手术记录、术后首程、麻醉记录、手术审批11项病历质量缺陷率均低于对照组(P<0.01)。病历质量缺陷改进效果排名前3的指标是术后首程、授权委托书、麻醉访视记录,缺陷率,分别降低了23.95个百分点、16.64个百分点、15.32个百分点。结论围手术期病历质量缺陷主要是核心制度落实不到位、知情告知不全面、病历书写质量不高等几方面,通过加强病历质控、开展医疗法律知识培训、强化病历书写质量培训等措施可提升围手术期的病历质量。