出院记录缺陷分析及对策

作者：孙雨; 潘秋莎; 颜世军; 王华

来源：中国病案, 2016, 17(12): 15-18.

• 出院记录
• 书写
• 缺陷
• 对策

目的规范出院记录书写,加强出院记录质量控制。方法依据原卫生部颁发的《病历书写基本规范(2010版)》对出院记录的书写要求,结合相关文献,将出院记录书写缺陷归纳为6种类型,即完整性缺陷、准确性缺陷、一致性缺陷、易读性缺陷、及时性缺陷和混合型缺陷,并据此对1570份归档病案的出院记录进行缺陷调查。结果 754份出院记录存在质量缺陷,缺陷率48.03%。其中完整性缺陷251份(15.99%);准确性缺陷102份(6.50%);一致性缺陷90份(5.73%);易读性缺陷164份(10.45%);及时性缺陷0份(0%);混合型缺陷147份(9.36%)。结论出院记录的书写质量亟待提高,需要解决导致缺陷发生的深层次原因,采取有效措施,提高书写质量。

• 单位
  中国人民解放军第八一医院