造影剂致PICC堵管的根原因分析

作者：董明芬; 林爱宝; 韩艳萍; 邵静; 龚银亚

来源：医院管理论坛, 2015, 32(02): 26-28.

• 根原因分析法
• PICC
• 造影剂
• 堵管

应用根原因分析法分析1例造影剂导致PICC导管堵管的原因。通过事件调查、直接原因分析,确认根原因是PICC维护宣教流程不合理、增强CT检查流程不合理、对医护人员缺乏导管维护知识的培训。针对原因制定并执行设计健康教育检核表、制定增强CT检查流程、对医护人员进行培训等改进措施以避免类似事件的发生,保证PICC的正确使用与维护。

• 单位
  宁波市鄞州人民医院