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摘要
目的探讨脉搏指示连续心排血量(PiCCO)监测指导下病情极危重脓毒性休克患者的心功能变化。方法采用前瞻性观察性研究方法,选择2011年8月至2013年12月北京大学第三医院危重医学科收治的脓毒性休克患者36例。根据患者病情危重程度,按是否需要PiCCO监测分为PiCCO监测组和常规监测组,应用PiCCO监测的血流动力学指标指导液体复苏及血管收缩药物和正性肌力药物的使用。观察PiCCO监测组患者入重症加强治疗病房(ICU)1 d、3 d时的心排血指数(CI)、全心射血分数(GEF)、左心室压力上升最大速率(dp/dtmax)、超声心动图指标及血清肌钙蛋白T(TnT)、B型钠尿肽(BNP)变化。比较是否使用米力农两组患者的中心静脉压(CVP)、平均动脉压(MAP)水平和达标时间,以及去甲肾上腺素及3 d液体入量的差异。比较PiCCO监测和常规监测两组患者的病情程度及治疗结局。结果 36例患者中PiCCO监测组15例,常规监测组21例。①使用PiCCO监测的15例患者中,入ICU 1 d时心脏收缩功能指标CI、GEF、dp/dt max降低者分别占40.0%、93.3%、33.3%;入ICU 3 d时,CI、GEF、dp/dt max降低者分别占60.0%、93.3%、60.0%,提示入ICU 3 d时CI、GEF、dp/dt max降低无明显改善。超声心动图显示,入ICU 1 d时,35.7%的患者左室射血分数(LVEF)低于正常,分别有71.4%、71.4%的患者二尖瓣舒张早期血流速度/运动速度比值(E/Em)、左心室舒张早期/舒张晚期最大血流比值(E/A)减低;入ICU 3 d时,有80%入ICU 1 d LVEF低于正常的患者LVEF恢复至正常,有50%入ICU 1 d舒张功能减低的患者舒张功能较前好转。入ICU 1 d时,有92.9%的患者血清TnT升高,100%的患者BNP升高;入ICU 3 d时,分别有71.4%的患者TnT和78.6%的患者BNP较1 d时下降。②使用PiCCO监测患者中,米力农组(8例)与非米力农组(7例)入ICU初始CVP、MAP水平及其达标时间,以及去甲肾上腺素用量差异均无统计学意义,但3 d液体入量较非米力农组显著增加(mL:8 324±3 962比4 372±2 081,t=-2.362,P=0.034)。③与常规监测组比较,PiCCO监测组急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ(APACHEⅡ)评分、序贯器官衰竭评分(SOFA)、机械通气时间、ICU住院时间及住院28 d病死率均显著增加[APACHEⅡ(分):20.67±6.15比14.71±4.67,t=-3.304,P=0.002;SOFA(分):9.53±3.00比7.52±1.97,t=-2.433,P=0.020;机械通气时间(h):132(54310)比63(14284),Z=-2.295,P=O.022;ICU住院时间(d):7(415)比5(114),Z=-2.360,P=0.018;住院28 d病死率:26.7%比0,P=0.023]。结论对极危重脓毒性休克患者使用PiCCO监测血流动力学,可以更全面地进行血容量、全身血管阻力和心功能监测,科学指导患者液体复苏、血管收缩药物和正性肌力药物的应用。
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