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摘要
目的探讨跨肺压(Ptp)指导下机械通气(MV)对急性呼吸窘迫综合征(ARDS)患者呼吸功能和血流动力学指标的影响, 寻找更优化的Ptp。方法采用前瞻性随机对照研究(RCT)方法, 选择2013年2月至2016年8月广州医科大学附属深圳沙井医院重症医学科(ICU)和南方医科大学深圳医院急诊重症加强治疗病房(EICU)收治的需MV的ARDS患者, 按随机数字表法分为对照组和观察组, 观察组再根据Ptp不同设定分为10、15、20 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)3个亚组。各组患者均按ARDS国际指南标准进行治疗;对照组MV策略参照ARDS协作网(ARDSNet)意见执行;观察组则采用不同Ptp指导下的MV策略。监测各组患者设定不同Ptp后通气1、24、48 h的呼吸功能指标, 采用脉搏指示连续心排血量(PiCCO)监测技术检测血流动力学指标;记录各组患者MV时间、ICU住院时间和28 d病死率。结果共67例ARDS患者进入研究, 其中2例于48 h内死亡、1例失访, 最终64例纳入分析, 其中观察组43例、对照组21例, 两组性别构成、年龄、入院4 h内氧合指数(PaO2/FiO2)和急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ(APACHEⅡ)评分等一般资料均衡, 有可比性。对照组患者通气各时间点呼吸功能和血流动力学指标无明显变化;但观察组随通气时间延长, 呼吸功能明显改善, 并随Ptp升高对血流动力学的影响逐渐增大。与对照组比较, Ptp 20 cmH2O组设定Ptp后通气48 h呼吸功能明显改善, PaO2/FiO2、动脉血二氧化碳分压(PaCO2)、呼气末正压(PEEP)、气道平台压(Pplat)和肺顺应性(Cst)均明显升高〔PaO2/FiO2(mmHg, 1 mmHg=0.133 kPa):220.9±30.8比178.5±42.9, PaCO2(mmHg):55.1±7.6比38.6±4.8, PEEP(cmH2O):24.7±4.8比6.6±2.2, Pplat(cmH2O):34.4±3.7比20.7±3.5, Cst(mL/cmH2O):23.8±3.6比13.1±4.6;均P<0.05〕, 血管外肺水指数(ELWI)则明显降低(mL/kg:6.8±1.7比10.8±2.6, P<0.05), 但平均动脉压(MAP)、心排血指数(CI)和全心舒张期末容积指数(GEDVI)等血流动力学指标也明显下降〔MAP(mmHg):58.8±6.7比69.7±4.7, CI(mL·s-1·m-2):46.7±23.3比73.3±30.0, GEDVI(mL/m2):633.2±45.2比702.6±55.7;均P<0.05〕;Ptp 10 cmH2O组PaO2/FiO2、PEEP、Pplat和Cst均明显升高〔PaO2/FiO2(mmHg):183.4±45.5比178.5±42.9, PEEP(cmH2O):14.4±3.6比6.6±2.2, Pplat(cmH2O):25.7±5.6比20.7±3.5, Cst(mL/cmH2O):16.2±4.3比13.1±4.6;均P<0.05〕, ELWI明显降低(mL/kg:8.7±1.8比10.8±2.6, P<0.05), 但MAP、CI、GEDVI差异无统计学意义〔MAP(mmHg):65.8±4.6比69.7±4.7, CI(mL·s-1·m-2):65.0±35.0比73.3±30.0, GEDVI(mL/m2):706.7±54.4比702.6±55.7;均P>0.05〕。说明10 cmH2O Ptp即可起到与20 cmH2O相同的改善氧合和呼吸功能的作用, 且对血流动力学无明显影响。与对照组比较, Ptp 10 cmH2O和15 cmH2O组MV时间和ICU住院时间无明显差异, 而Ptp 20 cmH2O组则明显缩短〔MV时间(d):95.5±21.5比130.8±23.6, ICU住院时间(d):8.1±2.2比12.8±2.8, 均P<0.05〕;各组28 d病死率差异无统计学意义。结论 MV时设定Ptp为10 cmH2O可以改善氧合和呼吸力学, 且对血流动力学影响小, 是心肺保护安全有效的通气策略。
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单位南方医科大学深圳医院; 广州医科大学
