心脏介入手术记录模板对住院病案首页准确填报的影响

作者：范佳影; 李丽华^*; 王晨; 王亚妮

来源：中国病案, 2023, 24(04): 16-19.

DOI：10.3969/j.issn.1672-2566.2023.04.007

• FM19病组
• 手术记录模板
• 住院病案首页

目的 评价优化后心脏介入手术记录模板的应用，对PCI患者住院病案首页中手术操作项目填报准确性及完整性的影响，提高相关病案的住院病案首页手术操作填报准确性。方法 优化后的心脏介入手术记录模板增加了总结项，既能体现出应用的球囊和支架类型及个数，同时能够反映出是否进行了血管分叉部位的操作和其他特殊操作的类型部位等信息。新模板自2021年1月1日开始使用。通过电子病历系统检索出844例FM19病组的心脏介入手术患者病案信息作为研究对象，其中2020年10月1日-2020年12月31日病例374例，共行手术407次作为对照组，2021年4月1日-2021年6月30日病例470例，共计手术480次作为观察组。对比两组中临床医师填写的住院病案首页手术操作部分的漏项和错项，对其完整性和准确性进行评价。结果 应用新手术记录模板后，球囊干预血管数量漏编率为18.13%，置入支架个数漏编率为36.04%，辅助操作的漏编率为5.42%，均低于对照组的100%、58.72%、10.07%，差异具有统计学意义，P<0.05。应用新手术记录模板后，置入冠脉支架类型错编率为20.83%，低于对照组的32.68%，差异具有统计学意义，P<0.05。结论 标准化手术模板的应用能够帮助临床医师更准确、完整地填报住院病案首页，这种模式可以应用在更多的临床手术科室，提高住院病案首页填报准确率，为DRG分组提供有效保障。

• 单位
  首都医科大学附属北京朝阳医院; 首都医科大学