目的报道并分析1例疼痛患者使用吗啡缓释片直肠给药镇痛过程中出现蓄积中毒的不良反应。方法采用病例报告的形式并结合药品使用说明书进行分析。结果吗啡缓释片说明书上并未有直肠给药途径,该患者使用吗啡缓释片塞肛属于超说明书用药。结论在临床中不推荐吗啡缓控释制剂作为直肠给药,如果无法避免需要使用该途径时,也应从小剂量开始逐渐增加剂量,尤其老年患者,应更加谨慎使用。
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