1例给药错误的根本原因分析

作者：李梦玲; 王富兰^*; 肖明朝; 赵庆华; 沈馨; 江颖

来源：中国卫生质量管理, 2019, 26(02): 58-53.

DOI：10.13912/j.cnki.chqm.2019.26.2.18

• 给药错误
• 不良事件
• 根本原因分析
• 患者安全

针对1例给药错误不良事件,成立RCA团队,完成事件回顾性描述,应用鱼骨图查找近端原因,运用五问法剖析根本原因,制定改进措施并落实。通过完善相似药品管理制度,细化口服药给药流程,落实双向核对制度,加强低年资护士培训与管理,可杜绝相似药品口服给药错误事件再发生。

• 单位
  重庆医科大学附属第一医院