眼科病历日常病程记录书写的缺陷及措施

作者：王香娟; 马秀珍

来源：中国药物与临床, 2021, 21(01): 32-33.

<正>病历书写质量是医疗质量和技术水平最直观,最真实的反映,更是当前医患纠纷中法律诉讼的重要依据[1]。病程记录是指继入院记录之后,对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房、会诊意见、医师分析讨论意见所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。依据《山西省病历书写规范》(第2版)(简称《规范》)对我院的住院病历日常病程记录缺陷进行分析,发现存在的问题并提出改进措施,为提高眼科病历书写内涵质量提供科学依据。

• 单位
  山西省眼科医院