11113份终末病案质量缺陷分析及对策

作者：滕方; 孙启荻^*; 周玲玲; 陈洪

来源：中国病案, 2020, 21(11): 16-19.

• 终末病案
• 质量缺陷
• 分析

目的探讨影响终末病案质量缺陷的关键因素和改进措施。方法抽取2019年1月1日-2019年11月30日11 113份终末病案,统计分析质量缺陷;结果 11 113份终末病案中有3449份病案存在缺陷,缺陷率为31.04%,其中手术科室缺陷率明显高于非手术科室。缺陷项目共5034项,常见的缺陷项目主要是缺授权委托书或内容缺陷占21.65%、各级医师未签名占14.35%、缺身份证明或自费签字证明占12.57%、病程记录中未反映会诊意见及处理情况占9.14%和入院记录生命体征或查体记录缺陷占6.20%;结论通过采取各种措施,对手术和非手术科室开展专项质控,分析病历书写中缺陷问题的共性与差异,逐步降低缺陷率,促进病案内涵质量不断提高。