电子病历书写时限存在问题及改进

作者：吴文健; 孙晖; 季国忠^*

来源：中国病案, 2020, 21(01): 9-11.

DOI：10.3969/j.issn.1672-2566.2020.01.005

• 电子病历
• 质量控制系统
• 病历书写
• 时限

目的对病历书写时限质量控制,提高病历质量。方法利用电子病历质量控制系统,对2019年3月份入院病历3483份、5月份入院病历3586份以及6月份入院病历3150份的入院记录、首次病程记录和主治医师首次查房记录的书写时限进行监控和检查。结果经过3个月监控检查、反馈、培训、落实奖惩措施,病历书写及时率持续改进。3月份、5月份、6月份入院记录的按时完成率分别是94.52%、97.49%、98.06%;首次病程记录的按时完成率分别是93.28%、96.6%、98.38%;主治医师首次查房记录的按时完成率分别是94.29%、97.3%、98.7%。结论利用电子病历质控系统,实时监控病历书写及时性,及时反馈,结合相关管理规定,能有效提高病历书写的及时性。

• 单位
  徐州矿务集团总医院; 南京医科大学; 南京医科大学第二附属医院