目的总结手术患者压疮发生的原因,为手术患者安置安全的手术体位提供经验。方法回顾性分析手术中出现的8例急性Ⅱ期压疮患者发生急性压疮的原因。结果 8例术中发生急性Ⅱ期压疮的患者,均因为手术体位用具的更换,巡回护士忽视体位用具材质的变化而导致压疮的发生。结论手术体位用具更换的时候,即使是同一个品牌,护理人员也应该充分关注用具的材质是否发生了改变,避免给手术患者造成不必要的损伤。