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摘要
<正>临床教师应以2010年发布的《病历书写基本规范》为基本依据,要求住院医师能够规范正确书写病历,包括门诊病历和住院病历[1]。指导原则为客观、真实、准确、及时、完整、规范。要将病历书写与住院医师临床思维培养结合起来,并对以下方面重点强调:1.在入院录及首次病程录的书写中,带教老师要重点关注4个方面。(1)主诉三特点:最主要的症状和体征,涵盖主要症状/体征的部位和持续时间,并简明概括,避免使用病名。
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单位浙江大学医学院附属妇产科医院
