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摘要
目的 为复杂性静脉血栓栓塞症（VTE）合并急性肾功能不全患者的安全用药提供参考。方法 临床药师参与1例复杂性VTE合并急性肾功能不全患者的抗凝药物治疗管理，通过患者病史、实验室检查结果等，评估其属于血栓形成高危和出血高危患者；结合该患者血栓复杂程度和肾功能不全，建议其在血栓急性期（发病5～21 d）选用依诺肝素钠，随后桥接华法林口服抗凝治疗；针对该患者抗凝不达标（国际标准化比值目标范围为2～3），建议增加华法林剂量并行华法林药物基因检测，根据基因分型调整华法林剂量；同时制定抗凝监护计划，确保抗凝治疗的安全性。结果 医师采纳了临床药师的建议。患者住院抗凝治疗期间未发生出血或血栓栓塞加重等不良事件，抗凝达标，准予带药出院。结论 临床药师通过参与复杂性VTE合并急性肾功能不全患者的抗凝药物治疗管理，协助医师制定个体化抗凝方案，促进了患者抗凝治疗达标，确保了其用药安全、有效。
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单位重庆市江津区中心医院
