特性要因图与五问法分析住院患者跌倒原因实践及启示

作者：朱云霞; 王平侠; 冯瑞; 王春过; 郑军玲

来源：护理学杂志, 2014, 29(19): 40-42.

• 住院患者
• 跌倒
• 原因分析
• 特性要因图
• 五问法

目的采用"特性要因图"、"五问法"查找分析住院患者跌倒的原因,为正确使用质控工具提供参考。方法对18例住院跌倒患者分别采用"特性要因图"分析可能导致患者跌倒的原因,用"五问法"分析每例患者跌倒的根因。结果用"特性要因图"进行分析,从大要因到最后一级小要因共有5级,小要因共34个,18例患者可用1张图呈现;用"五问法"分析,每例患者作1张五问分析图,最少3问找到根因,最多12问找到根因。结论全院跌倒患者发生原因分析适用"特性要因图",科室(病区)适用"五问法";两种工具配合使用可为院科两级制定防范措施提供思路和依据。

• 单位
  陕西省第二人民医院