运用根源分析法调查输液发热反应事件

作者：索瑶; 范珊红; 李颖; 许文; 戈伟; 慕彩妮; 张峰

来源：中华医院感染学杂志, 2013, 23(07): 1602-1604.

• 输液发热反应
• 原因
• 根源分析

目的分析一起输液反应暴发事件的根本原因,据此进行相应医疗质量改进,有效减少输液反应事件再次发生。方法运用根源分析法(RCA),结合鱼骨图,找出输液反应事件发生的远端和近端原因,同时运用病例对照研究,找出该次事件发生的根本原因。结果在确定了远端和近端原因后,对近端原因进行病例对照研究显示,冲管与封管操作不规范的OR值为3.500,95%CI为1.780～6.883;留置针穿刺非一次性成功的OR值为2.333,95%CI为1.424～3.823;A-C-L导管维护不规范是导致此次输液反应事件发生的根本原因。结论输液反应的发生一般是多种因素共同作用的结果,而非单一因素所致,应用根源分析法可有效减少医疗不良事件发生,对于该次输液反应事件,在全院实行严格的岗前培训和考核制度后,再无类似事件发生。

• 单位
  西安市疾病预防控制中心; 第四军医大学; 西安交通大学医学院第二附属医院