目的研究医院高危药品的使用环节管理方式方法。方法结合本院发生的药品不良事件,分析高危药品在门诊调剂室管理中的漏洞,优化高危药品在门诊转运流程。结果在门诊高危药品管理工作中,存在培训内容、人员缺陷、特殊高危药品转运流程有纰漏、多环节高危药品告知缺失、门诊高危药品标识延伸不够等问题。结论针对医院高危药品管理中出现的问题,应通过关注细节、优化流程、加强管理等措施,提高用药安全性。