通过对护理不良事件的原因分析,寻找护理不良事件发生的薄弱环节,对不良事件分类、发生原因进行研究分析,为预防不良事件,为护理管理提供依据。护理不良事件原因前两位的是用药物治疗错误与患者人身安全。主要原因是护士核心制度没有落实,工作流程执行不力,低年资护士工作能力不够。