从连铸机大包操作台摆放位置、大包的电气设备及自动化控制系统运行情况等方面分析了天铁1#连铸机大包误旋转和跑钢事故的发生原因,指出按钮误操作是事故的直接原因。通过改变1#连铸机操作台原摆放位置或对"紧急电动旋转"按钮加装防护罩排除了隐患,实现了安全生产。