CHS-DRG分组方案在我国医保支付应用中的局限性与启示

作者：高静; 涂开荣; 贠淑芳; 王丽; 张翠红^*

来源：卫生软科学, 2023, 37(03): 6-17.

• 疾病及诊断相关组
• 医保支付
• 局限性

[目的]分析新诊疗技术与不同范围手术病例在《国家医疗保障疾病诊断相关分组与付费技术规范》分组结果中与付费差异，探讨国家医疗保障疾病诊断相关分组(China Healthcare Security Diagnosis Related Groups, CHS-DRG)医保支付的局限性，为完善CHS-DRG分组方案提供参考。[方法]以新疆某DRG绩效平台2020年1月至2022年1月，使用CHS-DRG分组方案测算的数据为分析基础，将涉及不同范围手术的3个DRG病组(IC29、KB19、KD19)的5689份付费信息，与涉及新技术使用的3个病组(NC1、IF3、LJ1)的13,196份付费信息划为模型组和对照组，分析影响付费的因素与病组盈亏，并提出解决方案。[结果]不同手术范围模型组平均费用是对照组的1.45倍，患者年龄、性别、平均住院日对付费影响的差异无统计学意义(P>0.05),31天再入院计划差异有统计学意义(P<0.05);新技术使用情况的模型组平均费用是对照组的1.25倍，患者年龄、性别、31天再入院计划间差异无统计学意义(P>0.05),平均住院日差异有统计学意义(P<0.05)。89.12%的单侧病例和64.43%未使用新技术病例均为盈余病组，98.72%的双侧手术病例和89.61%使用了新技术病例均为亏损病组，二者对病组盈亏的影响有较强的相关性。[结论]支付方式革新对业务创新的影响有负面效应，可通过维护代码分类添加分组规则、引入评估机制确定补偿范围丰富分组机制。

• 单位
  新疆医科大学第六附属医院