伴MAP2K1基因突变的经典型毛细胞白血病1例

作者：魏冲; 蔡昊; 蒋显勇; 汪玄; 周道斌; 庄俊玲^*

来源：中华血液学杂志, 2022, 43(05).

患者, 男, 59岁, 于2020年9月体检查血常规:WBC 2.63×109/L, 中性粒细胞计数(ANC)0.50×109/L, HGB 91 g/L, PLT 63×109/L;腹部超声示脾大。患者未就诊。2020年12月患者出现乏力、活动耐量下降, 伴盗汗, 体重2个月内下降10 kg。2021年2月7日患者误伤手指后出现反复发热, 体温最高39.2 ℃。就诊我院急诊, 查血常规:WBC 0.55×109/L, ANC 0.11×109/L, HGB 51 g/L, PLT 45×109/L;血EB病毒DNA 2 400拷贝/ml;支原体抗体1∶160(+);CT示双下肺间质性改变, 纵隔及腹主动脉旁淋巴结肿大, 脾大;血培养肠炎沙门菌阳性。诊断为肠炎沙门菌血流感染、支原体肺炎, 予美罗培南、莫西沙星抗感染治疗, 10 d后体温正常。转入血液科排查全血细胞减少病因。血涂片未见异常;骨髓象:可见毛细胞, 占32.5%, 该细胞边缘呈"毛发"样突起, 或呈"伪足"状、撕扯状;酸性磷酸酶染色阳性率95%, 不被酒石酸抑制(TRAP阳性)(图1)。骨髓免疫分型:B细胞占淋巴细胞51%, 主要表达CD19、CD20、CD22、CD11c、CD103、CD25, 部分表达FMC7、CD23、CD200、kappa、sIgM;不表达CD5、CD10、CD138、CD38、lambda;骨髓活检:造血组织比例明显增多, 结合免疫组化, 符合B细胞淋巴瘤;免疫组化:CD20(+), CD79b(+), CD5(-), CD10(-), CyclinD1(-), BRAF V600E(-);二代测序检出MAP2K1基因I103N、Y130N位点突变, 均为致病突变。IgHV区重排检测检出一群寡克隆IgH重排细胞, 占B细胞的99.25%, 选用IGHV3-11, V区突变阳性。PET-CT:多发代谢增高淋巴结(最大者2.0 cm×2.7 cm, SUVmax 5.5), 肝右叶局灶性代谢增高灶(SUVmax 3.6), 脾大伴代谢弥漫不均匀增高(SUVmax 4.5), 中轴骨、双侧肱骨及股骨骨髓代谢不均匀弥漫性增高(SUVmax 3.8)。依据典型骨髓形态学及免疫表型, 该患者诊断为经典型毛细胞白血病(HCL)。于2021年3月11日开始化疗(克拉屈滨10 mg/d, ×5 d)。化疗第1天即出现发热, 伴左小腿皮肤红肿、疼痛, 皮下波动性包块, 抽脓液送检细菌培养阴性, 先后予头孢美唑、替考拉宁、利奈唑胺抗感染治疗, 发热缓解, 左小腿肿痛好转。2021年3月27日患者出现发热、气促, 伴低氧, 血气检查示Ⅰ型呼吸衰竭, 胸部CT示双肺弥漫磨玻璃影, 送检病原学检查包括痰细菌、真菌培养、六胺银染色、抗酸染色、卡氏肺孢子菌(PCP)-DNA、血CMV-DNA均阴性, 结合临床表现及影像学, 考虑PCP不除外, 因患者存在磺胺过敏史, 故加用卡泊芬净抗感染, 并联合甲泼尼龙40 mg每日两次, 1周后复查胸部CT较前明显好转, 1个月内甲泼尼龙减停。患者于化疗后第26天脱离粒细胞缺乏及血细胞输注, 化疗后第40天血常规恢复正常, 4个月后复查骨髓象示完全缓解, 流式细胞术检测微小残留病(MRD)为0%。此时左小腿皮肤破溃伴窦道形成, 予换药处置, 至2021年9月皮肤破溃完全愈合。随访至今血细胞正常, 外周血未见异常细胞, B超检查脾脏正常。

• 单位
  北京协和医学院; 北京协和医院; 中国医学科学院