全国临床安全用药监测网临床安全用药年度报告(2018)

作者：张青霞; 王雅崴; 李晓玲; 王育琴^*

来源：药物不良反应杂志, 2019, (01): 2-8.

• 用药错误
• 患者安全
• 安全管理
• 卫生保健质量
• 总结性报告

全国临床安全用药监测网系合理用药国际网络中国中心组临床安全用药组于2012年9月建立,截至2018年12月31日共收到用药错误(ME)报告40 873例。2018年收到全国24个省级行政区177家医院的ME报告11 761例,其中A级错误55例(0.47%),B级9 419例(80.09%),C级2 001例(17.01%),D级179例(1.52%),E级69例(0.59%),F级33例(0.28%),G级3例(0.02%),H级2例(0.02%),I级0例；导致患者伤害的严重ME共107例(0.91%)。涉及患者的ME(B～H级)共11 706例,涉及的患者包括男性6 668例(56.96%),女性5 038例(43.04%)；年龄1 d～105岁,<18岁者1 365例(11.66%),≥18～<60岁5 956例(50.88%),≥60岁4 385例(37.46%)。严重ME所涉及药品居前3位者为盐酸万古霉素、头孢哌酮舒巴坦和甲氨蝶呤片。A级错误55例没有涉及错误引发人员和错误发生场所。B～H级错误共11 706例,引发错误人员为医师者7 128例(60.89%)、药师2 920例(24.94%)、护士513例(4.38%)、患者及家属124例(1.06%)、其他1 021例(8.72%)；发生场所在门诊者4 369例(37.32%)、药房3 625例(30.97%)、病房2 609例(22.29%)、静脉配置中心646例(5.52%)、护士站230例(1.96%)、患者家中48例(0.41%)、社区卫生服务站1例(0.01%)、其他178例(1.52%)。错误内容居前3位者为药物品种、数量和用量,发现人员居前3位者为药师、护士、患者及其家属；引发错误因素居居前3位者依次为知识缺乏、疲劳和形似音似药品。

• 单位
  首都医科大学宣武医院