大数据提升医保监管效能

作者：高远祖; 乔阁超

来源：中国社会保障, 2019, (11): 80-81.

<正>近年来,天津市医保基金监管工作在全民医保、城乡一体、联网结算的基础上,创新应用实时监控,利用大数据分析开展精准执法,严厉打击欺诈骗保,在全面推进医保基金智能监管工作中实现了新的突破。实时监控关注全过程在建立全市医保集中大数据库的基础上,天津市结合医保监督执法实践经验,以及欺诈骗保行为规律和趋势变化,率先研发应用医保实时监控系统,实现全市诊疗宏观展现、违规指数分析、费用趋势变化、移动执法监督等4大功能,形成了49大类、441小项基础监控指标体系,通过信息化技术对全市1600余家医保定点服务机构、4.2万名医保服务医师(药师)、1000余万参保人员的就医诊疗数据进行自动筛查分析,实行全过程、网络化实时监控,并从监管对象的性质、类型、群体等不同维度对各种疑似违法违规行为进行判断、追踪、分析和评估,极大地提高了监管针对性和对违规行为的发现效率。