危警事件报告系统对临床麻醉质量的影响

作者：刘琳琳; 陈友伟; 袁文英; 贾亦真; 陈树发; 黎敏; 刘友坦

来源：中华麻醉学杂志, 2017, 37(09): 1074-1077.

DOI：10.3760/cma.j.issn.0254-1416.2017.09.012

• 麻醉科,医院
• 危险处理
• 医疗差错

目的评价危警事件报告系统对临床麻醉质量的影响。方法采取自愿、匿名、免责、保密的方式对围手术期发生且与麻醉相关的危警事件进行自行上报,于2012年9月至2016年8月由科室专人定期收集、分类、建档、风险评估后进行回顾性分析,对危警事件进行分类,统计4年度报告率;采用严重性与概率分析对危警事件进行风险评估;分析引起危警事件的诱发风险因素。结果4年度危警事件报告率为0.551%。第1年度至第4年度,报告率依次为0.729%、0.598%、0.819%和0.368%,伤害事件发生率依次为0.112%、0.106%、0.133%和0.031%。第1年度和第2年度危警事件报告率、伤害事件发生率及报告率呈降低趋势,第3年度上升,第4年度降低(P<0.05)。危警事件类型构成比前3位分别为设备使用相关事件、呼吸系统相关事件和工作流程相关事件。患者损伤事件属于极高风险事件;麻醉科医护人员因素为危警事件的首位诱发风险因素。结论危警事件报告系统可发现和纠正麻醉科存在的系统性风险及其诱发因素,是持续提高临床麻醉服务质量的有效方法。

• 单位
  中心实验室; 香港大学深圳医院; 南方医科大学深圳医院