某妇幼保健院2021年静配中心差错分析及改进措施

作者：张忠诚; 林万龙^*

来源：中国医药指南, 2023, 21(02): 72-75.

DOI：10.15912/j.cnki.gocm.2023.02.029

• 静配中心
• 差错原因
• 差错类型
• 改进措施

目的 探究静配中心临床用药常见差错，提高静脉用药调配质量，确保用药安全可靠。方法 选取院内静配中心2021年1～12月工作流程中各环节出现的差错资料，对差错原因进行分析，并总结相关经验，制定防范措施。结果 我院静配中心2021年全年医嘱共计599 536条，各类差错共发现343起，差错率为0.057%，主要差错类型为：数量错误（29.74%）、贴签错误（15.16%）、漏拿（8.45%）、加药剂量错误（7.29%）、品规错误（6.41%）、归位错误（6.12%）等；引发差错的因素主要是：其他（选项不全或填写不规范57.14%）、习惯思维（15.45%）、状态不佳（10.50%）、处方辨认不清（6.41%）等；在出错时间段方面，下午的出错率明显高于上午，且多在贴签区（28.86%）、摆药区（27.99%）、二级库（18.66%）、混合调配区（16.03%）等环节产生。结论 通过制定完善的改进措施，使静配人员能够规范操作，加强责任意识，将差错降到最低，确保患者输液安全。

• 单位
  厦门市妇幼保健院; 厦门大学