某医院感染病历记录现状及规范探讨

作者：蹇蔚红; 韩培辉^*; 鞠永美; 张维维; 梁贯洲

来源：实用医药杂志, 2020, 37(03): 287-289.

DOI：10.14172/j.issn1671-4008.2020.03.030

• 医院感染
• 病历书写
• 规范

目的了解医院感染病历记录现状,提出规范医院感染记录的建议。方法对2017年1月—12月某部队医院发生医院感染的465份病历进行调查并统计分析。结果 465份病历中,42.58%的病历未送检与感染有关的微生物标本;32.17%的病历未记录采取的防控措施;医师经验性用抗生素,未结合该院药敏监测结果进行分析的占88.74%;49.46%的病历未记录医院感染情况;73.33%的病案首页的医院感染栏填写不规范。结论医院感染病历中,有的医师忽视患者医院感染情况的记录分析,为医疗纠纷埋下了隐患,应进行规范。