摘要

目的回顾性分析开展"全程输血质量管理"前后血液标本2次血型鉴定结果不一致情况,调查分析原因,提出改进措施,保障临床用血安全。方法对比分析昆明医科大学第二附属医院开展"全程输血质量管理"前3 a(2015年1月至2017年12月)及后3 a(2018年1月至2020年12月)血液标本2次血型鉴定结果。结果 2015年至2020年一共进行120 023例2次血型鉴定,共46例血液标本2次血型鉴定结果不一致,发生率0.038%,其中前3 a 34例,发生率为0.061%,后3 a 12例,发生率为0.019%(P <0.05)。调查分析相关因素,在实施"全程输血质量管理"前3 a,患者身份识别错误是主要原因,主要责任人为护士。而在实施"全程输血质量管理"后3 a患者借用他人医保卡信息是主要原因,主要责任人为患者。结论通过开展"全程输血质量管理",严格执行操作规程,实施同一患者血型和交叉配血2份血液标本检测结果比对的安全措施可有效降低输血风险。