我院药品调配差错事件原因分析

作者：张年宝; 赵梦岚; 刘友香; 陈铭^*

来源：中国乡村医药, 2022, 29(15): 42-44.

DOI：10.19542/j.cnki.1006-5180.006510

• 药品
• 调配差错
• 药师
• 时间段
• 睡眠时间

目的 分析该院近两年药品调配差错事件的原因，为药房减少甚至避免发药差错提供依据。方法 建立药房药品调配差错记录本，登记门诊药房、急诊药房的药品调配差错。收集2020年1月1日至2021年8月1日该院药品调配差错事件68例，统计差错类型、差错等级、差错发生时间段，各差错药师差错次数、前一晚平均睡眠时间及职称。结果 药物调配规格剂型差错23例（33.8%），药品数量差错22例（32.4%），药品品种差错17例（25.0%），发错患者6例（8.8%）。差错等级以A～B级、C级为主，分别为41例（60.3%）、15例（22.1%）。差错时间段以9:01—10:00、10:01—11:00、14:01—15:00为主，分别发生差错23例（33.8%）、25例（36.8%）、10例（14.7%）。发生药品调配差错的药师共19人。药师调配药品实行双人核对，最终调配差错人次为100人次。差错次数由高到低前三位差错次数分别为21、14、12人次，前一晚平均睡眠分别为5、6、5.5小时。职称为药士7人发生差错54人次（54.0%），药师8人发生差错35人次（35.0%），主管药师4人发生差错11人次（11.0%）。结论 解决药品调配差错应针对药品调配差错原因有的放矢，减少调配差错，保证患者用药安全。

• 单位
  宣城市人民医院