重症医学科住院病案首页填写缺陷分析

作者：张青; 王怡^*; 赵晓娟; 庞成

来源：中国病案, 2021, 22(11): 15-17.

• 住院病案首页
• 质量控制
• 疾病诊断相关组
• 病例组合指数

目的分析某院重症医学科住院病案首页填写缺陷,以加强临床医师住院病案首页填写正确性,强调科室住院病案首页填写质控的重要性。方法对2019年1月1日-2019年12月31日某院所有重症医学科住院病案首页进行质控,将病案首页缺陷进行总结分析。结果共有住院病案397份,病案首页填写缺陷(175例)共250个缺陷,主要诊断45个(18%)、次要诊断68个(27.2%)、入院病情19个(7.6%)、中毒损伤外部原因1全(0.4%)、病理12个(4.8%)、疑难个2(0.8%)、药物过敏5个(2.0%)、抢救次数4个(1.6%)、手术3个(1.2%)、伤口愈合18个(7.2%)、操作64个(25.6%)、离院方式7个(2.8%)、转入出ICU时间2个(0.8%)。住院病案首页填写总缺陷率43%,1个缺陷65.8%,2个缺陷26.9%,3个缺陷7.5%。结论重症医学科住院病案首页填写的缺陷内容很多,应加强住院病案首页归档前的科室质控,进一步提高病案首页质量。

• 单位
  中国医学科学院北京协和医院