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摘要
目的通过手术室护士自愿上报手术物品清点接近失误事件的特征, 对相关系统因素进行风险识别与分析, 降低手术物品清点风险, 预防不良事件的发生。方法本研究为回顾性研究。应用自行设计的手术物品清点接近失误调查表, 记录2017年1月至2021年12月山东第一医科大学附属省立医院手术室护士自愿上报的手术物品清点接近失误事件及其特征与原因, 应用灰色关联度分析法进行风险因素分析与识别。结果护士共上报98例手术物品清点接近失误事件。清点接近失误手术物品主要分为6类, 其中一次性手术物品占52.04%(51/98)、手术器械细微部分占24.49%(24/98)、内植物占14.28%(14/98)、电外科器械占5.10%(5/98)、动力系统占3.06%(3/98)、医用激光占1.02%(1/98);清点接近失误事件发生风险最高的物品种类是一次性手术物品(术者操作不规范ξ1 = 0.333), 9类风险因素中术者操作不规范(r1 = 0.673)、洗手护士操作不规范(r4 = 0.691)和术者操作失误(r2 = 0.693)是最主要的三大影响因素。结论通过分析手术物品清点接近失误产生的系统风险因素, 利于护士有针对性地采取风险管理策略, 以提升手术物品的清点安全, 预防不良事件发生。
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