某院首次病程记录书写的缺陷分析

作者：朱晓荣

来源：中国病案, 2018, 19(05): 14-38.

• 首次病程记录
• 缺陷
• 分析

目的分析住院病案首次病程记录在终末病案书写中存在的缺陷,以加强病案质量管理。方法随机调取某院2017年1月-2017年6月期间的住院病案质控检查记录,将500份缺陷病案进行质量缺陷分类,对其中首次病程记录书写缺陷进行统计分析。结果在500份缺陷病案中,首次病程记录书写缺陷的有25份,占总缺陷率的5.0%。首次病程记录书写缺陷中病例特点书写缺陷最多,为12份,占首次病程记录缺陷的48%,其次鉴别诊断书写随意、复制黏贴的6份,占比24%,最少为诊疗计划书写不具体的3份,占比12%。结论首次病程记录存在着许多问题,通过强化医师对病历书写的重视,增强医师责任心,提高书写能力,可以有效提高首次病程记录质量,促进病案内涵质量及医疗质量的共同提高。

• 单位
  博尔塔拉蒙古自治州人民医院