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摘要
目的 通过对某三甲医院2022年所有住院病案中的消化内科的疾病与手术的编码进回顾性研究，了解消化内科病案首页疾病与手术编码存在的问题，以有针对性地提高编码质量。方法 通过病案录入系统调取某三甲医院2022年消化内科的病案共2 042份，由两位编码员以及一位主诊医生共同核查病案，对错误编码情况及错误原因进行归类、统计和分析，并提出改进措施。结果 在2 042份病案中发现主要诊断选择及编码错误39份，其他诊断编码错误99份，病理诊断编码错误4份，损伤及中毒外因诊断错误2份，主要手术选择及编码错误14份，其他手术编码错误25份。结论 消化内科疾病与手术编码专业性强，对需要掌握的临床知识要求高，需要编码员与临床医师有高度的责任心与耐心，应加强对编码员与临床医师的培训力度，充分发挥信息系统的监督控制功能，通过多部门协作来提高编码准确性，保证住院病案首页数据的质量。
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单位无锡市中医医院
