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摘要
目的探讨眼科住院医师病历书写中的常见问题、原因及改进措施。方法收集武汉大学人民医院2019年9月至2020年1月有书写缺陷的病历100份, 分析其问题构成及原因并提出对策。结果 100份缺陷病历总计出现问题286个, 病历内容缺陷89份, 占31.12%;病历质量问题151份, 占52.80%;其他问题46个, 占16.08%。主要原因有自身态度问题、眼科基础知识薄弱、工作量大负担重、无规范化指导、与患者沟通不畅等。结论通过分析病历书写出现问题的主要原因, 提出规范岗前培训、进行医疗纠纷案例和网络课堂学习、培养医患沟通能力、完善考核和评价系统等措施, 可有助于减少眼科住院医师在病历书写中的问题。
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单位武汉大学人民医院
