目的:分析导致万古霉素中毒的因素,收集中毒后的处理措施,为临床安全用药和中毒处置提供参考。方法:以1例万古霉素体内蓄积患者为例,结合患者病历资料和文献,阐述万古霉素体内蓄积后的实验检查指标、临床处置过程和预后。结果与结论:临床医生没有充分考虑患者的年龄、疾病和合并用药等因素,是导致患者体内万古霉素蓄积的主要原因;治疗药物监测(TDM)能快速准确地发现体内药物蓄积,高通量透析可有效清除体内蓄积的万古霉素,临床药师应加强对特殊患者的用药监护。