摘要

目的本研究旨在了解某三甲医院20122013年护理隐患事件发生状况,分析发生原因,并探讨减少发生的对策。方法回顾性分析20122013年全院护理单元网络直报的74例护理隐患事件,对隐患事件发生类别、原因及直接责任人的班次、工作年限进行统计分析。结果发生隐患事件的原因有系统原因和护理人员个人原因,根据柏拉图分析显示,在系统原因中占主要地位的是缺乏过程监控(41.8%)、培训不到位(17.9%)、缺乏安全管理制度(10.4%)、流程不合理(10.4%)等;在护理人员个人原因中主要的原因是查对不到位(30.6%)、责任心不强(27.7%)、沟通不良(12.5%)、病情观察不到位(9.7%)等;隐患事件多发生在白班相对比较忙碌的时间段,且责任人多为工作15年的护理人员。结论创建JCI医院,需要提高医疗护理服务质量,确保患者安全。关注隐患事件,完善不良事件主动上报激励机制,建立干预防错机制,形成正向反馈系统,加强安全教育,是减少隐患事件不可缺少的重要措施。