住院病案首页主要诊断质量缺陷案例分析

作者：岳海淑; 董艳青; 陈洁

来源：中国病案, 2019, 20(06): 11-13.

• 主要诊断
• ICD编码
• 缺陷
• 分析

目的分析住院病案首页中主要诊断选择与编码存在的问题,研究改进方法,提高住院病案首页数据质量。方法以等级医院评审中十八类重点病种、十八类重点手术、院内重点专科前五位病种以及Z98(其他手术后状态)等为主要研究对象,依据ICD-10和ICD-9-CM-3编码为检索基础随机抽取2018年出院病案1827份,分析病案首页主要诊断存在的缺陷和原因。结果 1827份住院病案首页中237份主要诊断存在缺陷,缺陷率为13.2%。其中临床医师主要诊断选择错误占7.6%;主要诊断名称不规范(主要诊断选择笼统、不规范疾病诊断名称、主要诊断与病理诊断不相符)占65.8%;编码员对ICD-10编码规则理解不足以及合并编码应用意识薄弱导致错误率16.0%;编码员工作态度和责任心导致编码错误率7.6%;其他3.0%。结论 (1)加强临床医师对主要诊断选择原则的学习和掌握,增强临床医师对国际疾病分类的认识。(2)编码工作人员提高专业技术水平,注重临床基本理论和ICD规则的能力培养,依据国际疾病分类ICD编码规则准确分类。

• 单位
  唐山市人民医院