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摘要
目的 通过对1例心房颤动(房颤)伴肾功能不全且合并多种基础疾病的老年女性患者在抗凝后消化道出血进行分析及药学监护，探讨该类患者抗凝治疗方案的选择和用药监护要点，促进合理用药。方法 1例老年女性因反复胸闷加重入院，患者既往有房颤伴肾功能不全，初始给予低分子肝素抗凝治疗，后更换为达比加群酯9 d后，出现消化道出血。临床药师协助分析出血原因并制定个体化的治疗建议及用药教育。结果 患者临床消化道出血症状有所好转后出院，临床药师结合患者疾病状态制定后续抗凝治疗方案。结论 临床药师协助医护人员分析处理药物不良反应并开展抗凝治疗药学监护，有利于提高个体化用药合理性和安全性，警示临床在使用抗凝药过程中要密切监测高龄和肾功能不全患者的出血风险。
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