600份护理文件书写质量分析及干预对策

作者：王艺

来源：中国校医, 2021, 35(01): 60-62.

• 护理文书
• 书写质量
• 缺陷
• 干预对策

目的探讨600份护理文件书写质量分析及干预对策。方法收集2016年1月—2018年1月医院住院的患者护理文件600份,对文件中的护理记录进行回顾性分析,总结护理文书书写中存在的缺陷并提出干预对策。结果 600份护理文件中,有229份存在不同方面的书写问题,其中体温单漏绘占21.83%,医嘱单漏项占13.10%,护理记录单漏项占19.65%,心电、血压监护单不规范占8.73%,入院患者护理评估单问题占13.10%,住院患者健康教育评价单问题占8.73%,手术患者护理交接单问题占6.99%,护理交接班记录单问题占7.86%。229份存在书写问题的护理文件中,突出表现为语言表述不恰当最高,占25.33%,其次是记录不准确,占21.83%,记录涂改占17.47%。结论医院护理文书的书写存在较多缺陷,应加强对护理人员的再培训学习,加强对护理记录书写的监督工作,确保护理记录书写质量。