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摘要
目的探讨完全后腹腔镜经膀胱外途径规范化直视下(P.R.E.S.S.)膀胱袖套状切除术的操作要点和疗效。方法回顾性分析2017年8月至2020年12月收治的95例上尿路尿路上皮癌(UTUC)患者的病例资料, 分别为海军军医大学长征医院30例, 北京大学第一医院21例, 烟台毓璜顶医院20例, 大连医科大学附属第二医院21例, 东部战区总医院3例。男57例, 女38例。平均年龄(67.7±10.0)岁。中位肿瘤最大径3.0 cm。95例均行单次体位全程后腹腔镜肾输尿管全长切除联合P.R.E.S.S.技术膀胱袖套状切除术, 根据术者手术习惯和经验分别采用四孔法(36例)和五孔法(59例)套管布局完成手术。四孔法组和五孔法组的年龄[(66.3±11.2)岁与(68.6±9.1)岁]、性别(男/女:25/11例与32/27例)、体质指数[(25.0±3.0)kg/m2与(24.8±3.4)kg/m2]、肿瘤最大径[2.8(1.6, 3.5)cm与3.0(2.0, 4.0)cm]、肿瘤侧别(左/右:19/17例与34/25例)、临床分期(T1～2/T3～4/Tis期:25/10/4例与49/10/0例)、多灶性肿瘤(3例与2例)比较差异均无统计学意义(P>0.05);术侧合并肾积水(13例与39例, P=0.004)、肿瘤位置(肾盂肾盏及上段输尿管/中段输尿管/下段输尿管:23/9/4例与35/4/20例, P=0.005)的差异均有统计学意义。术中行P.R.E.S.S.技术膀胱袖套状切除时, 以脐动脉索为解剖标志, 扩大输尿管周围的盆底侧方腹膜外间隙, 切开膀胱壁后形成气膀胱效应, 进行充分的膀胱袖套状切除和确切的膀胱袖口关闭。记录围手术期临床指标及随访结果。比较四孔法组和五孔法组的相关临床指标, 分析套管布局方式对手术操作的影响。结果本研究95例中, 91例(95.8%)采用P.R.E.S.S.技术完成膀胱袖套状切除;1例(1.1%)因出血中转开放手术;3例(3.1%)因局部空间显露困难, 仅以Hem-o-lok夹闭输尿管远端完成手术。手术时间中位值180(125, 230)min。术中估计出血量中位值100(50, 100)ml。总体并发症发生率10.5%(10/95), 其中术中并发症2例(2.1%)均为出血, 1例术中输血400 ml, 1例中转开放手术, 未输血;术后并发症8例(8.4%), 其中Clavien-DindoⅡ级7例[继发出血3例, 药物过敏、急性肾功能减退(血肌酐490 μmol/L)、肺部感染及淋巴漏各1例], Ⅲa级1例(肠梗阻, 局麻下置入肠梗阻导管), 患者经对症治疗后均顺利出院。四孔法组和五孔法组在手术中转率[8.3%(3/36)与1.7%(1/59)]、术中估计出血量(100 ml与60 ml)、术中淋巴结清扫率[25.0%(9/36)与20.3%(12/59)]、P.R.E.S.S.技术膀胱袖套状切除成功率[91.7%(33/36)与98.3%(58/59)]、并发症发生率[13.8%(5/36)与8.5%(5/59)]、肿瘤病理分期(pT1～2/pT3～4/pTis期:22/11/3例与37/19/3例)以及复发转移比例[8.3%(3/36)与3.4%(2/59)]方面差异均无统计学意义(P>0.05);在手术时间(190 min与170 min, P=0.011)和术后住院时间(5 d与6 d, P=0.005)方面差异均有统计学意义。结论 P.R.E.S.S.技术通过建立扩大的盆底侧方腹膜外间隙和气膀胱效应, 以脐动脉索为解剖标志, 可直视下确切地行膀胱袖套状切除术, 用于单次体位完全后腹腔镜肾输尿管全长切除术安全、可行。五孔法布局较四孔法布局更适用于下段输尿管肿瘤患者, 但可能延长术后住院时间。
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单位北京大学第一医院; 中国人民解放军第二军医大学; 长征医院; 烟台毓璜顶医院; 大连医科大学附属第二医院
