某院出院病历质量调查

作者：陈烨; 王筱慧; 于蕾; 刘启; 高白

来源：解放军医院管理杂志, 2016, 23(12): 1114-1116.

DOI：10.16770/J.cnki.1008-9985.2016.12.004

• 出院病历
• 质控
• 缺陷分析
• 管理

目的了解某医院出院病历质量现状,分析缺陷成因,探讨管理对策,为医院病历质量管理提供参考。方法2015年1—12月出院病历共96 842份,分层随机抽取15 086份进行质控,对质控结果进行汇总分析。结果甲级病案率为96.7%,病历质量总体处于优良水平。存在问题的病历占44.75%,手术科室缺陷率高于非手术科室。缺陷10 212项,缺陷项前三位分别为上级医师首次查房记录缺陷、首次病程记录缺陷、入院记录缺陷。结论落实病历质控制度化、常态化、精细化管理,是强化病历质量标准,进一步规范病历书写,提高病历内涵质量的有效措施;通过病历缺陷分析、讲评,强化主干医疗制度的落实,是促进医疗质量持续改进的有力抓手。

• 单位
  中国人民解放军第二军医大学; 长海医院