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摘要
目的 分析某医院病历质量存在的主要问题，找出产生问题的原因并提出改进措施。方法 随机抽取某医院2019年1月1日至12月31日出院病历376份，运用帕累托原理统计分析病历质量的主要问题。结果 病历检查问题涉及26项类别，其中医师签名、鉴别诊断、既往史、家族史、查房时限、疾病诊断、病例特点、上级医师查房和病情变化记录9项内容为主要问题，累计百分比为76.07%。结论 从医务人员专业技术能力培训、科室质控体系建设、绩效考核、电子病历实时质控系统入手，切实解决病历书写存在的问题，提高病历质量。
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单位北京小汤山医院; 北京中医药大学东方医院
