基于住院病案首页出院诊断与手术操作质控分析

作者：斯琴; 刘才华; 卢武红^*

来源：中国病案, 2020, 21(04): 13-15.

• 住院病案首页
• 诊断与手术操作
• 质控
• 改进思路

目的通过对2018年某院住院病案首页数据中的疾病和手术/操作编码进行回顾性质控,分析病案编码中常见错误的原因,提出可供参考的提高住院病案首页诊断和手术/操作准确率的措施。方法以某三甲医院2018年住院病案首页诊断及手术/操作专项督导检查每月所查DRGs未入组、低风险死亡组、CMI值离散度过大或过小、死亡病案共计1069份病案为研究对象,成立住院病案首页专项督导质控组,遵照国际疾病编码规则,采用双盲同行评议法,对样本进行质控。结果经质控,诊断与手术/操作全部正确病例占总样本量的60.34%;50个以上的样本量主要集中在疑难危重科室,其中重症监护室的样本量最高,占总样本量的17.21%;临床医师主要诊断、其他诊断、主要手术/操作、其他手术/操作正确率分别为77.46%、98.13%、80.92%、85.87%;编码员主要诊断、其他诊断、主要手术/操作、其他手术/操作正确率分别为94.20%、99.06%、85.50%、86.62%。结论开展住院病案首页诊断与手术/操作的全程多重质控即三级质控闭环模式,提高编码员知识储备,能提高临床医师和编码员对病案首页填写的责任心以及质量。

• 单位
  新疆医科大学第一附属医院