国家医保信息平台智能审核系统应用分析与建议

作者：乔梅芳; 胡碧花^*; 马绍椿

来源：医院管理论坛, 2023, 40(11): 29-47.

• 国家医保信息系统
• 医保基金监管
• 智能审核

目的 通过对医保智能审核推送的违规信息进行分析，对提高智能监管工作效率、优化智能监管系统提出建议。方法 对某三甲医院2021年8—12月智能审核反馈的数据分类汇总，对医保违规信息、涉及金额、申诉成功及监管规则方面进行分析。结果 该医院对智能审核反馈的8个方面14366条医保支付违规记录进行分析，经申诉，确认违规记录3730条，确认违规记录占比25.96%、金额占比5.48%。结论 国家医保信息平台智能监管系统在控制基金不合理支出方面有成效，但也存在反馈违规信息不符合临床实际、医院申诉工作量大、监管滞后等不足。

• 单位
  广东省韶关市粤北人民医院