老年血液透析患者发生内瘘针滑脱的根源分析和对策

作者：唐琦; 张瑜; 沈婷; 沈娴

来源：护理实践与研究, 2018, 15(18): 24-26.

• 老年患者
• 内瘘针滑脱
• 根源分析
• 对策

目的探讨老年血液透析患者内瘘针滑脱的根本原因,为防止内瘘针滑脱提出对策。方法回顾我科2012年1月至2017年8月发生的内瘘针滑脱事件,采用根本原因分析法(root cause analysis,RCA)分析发生的原因。结果 RCA分析发生内瘘针滑脱的原因包括患者因素、护理人员、血管内瘘、护理管理等4个方面。近端原因分析表明患者生理因素和人为因素是其主要诱因,同时护理人员的技能培训和过程管理方面也需要提高。结论老年血液透析患者在透析期间易发生内瘘针滑脱事件,护理人员需引起高度重视,做好老年患者和家属前期宣教及心理指导,提高穿刺技术,统一固定方法,采用责任制护理,强化培训流程管理等措施,可系统性地减少老年血液透析患者内瘘针滑脱事件的发生。

• 单位
  上海市杨浦区市东医院