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摘要
目的分析病房中护士发生给药错误的相关因素及原因,为医院护理管理者提供防范给药差错的管理依据,减少用药错误的发生。方法收集病房2009年6月～2019年6月发生的35例给药错误事例,并对此进行回顾性分析,通过绘制柏拉图、折线图等,找出给药错误发生的主要原因,并提出防治措施。结果导致35例给药差错发生的主要原因有:给药技术性错误,患者身份识别错误及剂量错误。从事临床护理工作2年内的护士因工作经验不足,发生给错错误的概率越大;工作2年以上的护士随着工作年限的增长、风险意识的提高,出现给药错误的概率呈下降趋势。中午时间段12:00～14:30、16:00-17:00护士人手安排相对薄弱,且是交接班时间段,护士精力容易分散,发生给药错误的概率最高。结论住院患者出现给药错误的主要原因包括有未严格按照药物说明书进行操作、未严格执行三查七对制度(其中,包括临床带教护理老师没有做到"放手不放眼"导致护生出现给药错误)、受到外界环境干扰(工作连续性受到外界影响而中断)。医院需要完善管理及支持系统并且有效执行三查七对制度、交接班制度、优化排班制度等,以减少病房住院患者给错错误的发生。
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