医院如何应对计算机辅助的医保费用批量审核

作者：朱鉴清

来源：现代经济信息, 2016, (14): 104.

• 计算机
• 医保费用

医疗保险的审核工作是医疗保险中的一个极其重要环节,但同时也是一个难点问题,因为这既关乎患者的切身利益,同时也关系到医保基金的合理支出和承受能力[1]。自2013年起,杭州市医疗保险管理服务局对各定点医疗机构的医保费用,实行从人工抽查审核过渡到计算机辅助全面审核的模式。人工抽审,由于各审核人员的医学专业知识不同,随机抽审内容、审核尺度不一,对医疗机构的费用审核存在一定差异性。而实施计算机辅助审核医保费用后,对各级医疗机构公平公正,统一审核规则,按月审核,对问题单据进行批量剔除。逐步放入审核规则,对医保费用实时监控;对部分违规费用预先结算提醒、报错;部分违规费用事后剔除。医保管理由粗到细,达到控费和提高医疗服务质量双赢。目前已取得较好的效果,更好的管理了医保费用,后续有向其他省市进一步推广的趋势。为适应医保改革制度的要求,医院必须建立高效安全的医疗保险计算机管理系统和规范的医保从业人员。为此,医院医保办快速执行医保政策,有效地提高医院医保管理水平。

• 单位
  浙江大学医学院附属邵逸夫医院