病案首页填写存在的问题及对策探讨

作者：陈琳; 段文燕

来源：智慧健康, 2020, 6(33): 15-16.

DOI：10.19335/j.cnki.2096-1219.2020.33.008

• 病案首页填写
• 问题
• 对策

目的分析病案首页填写中存在的问题,并且根据问题原因提出整改措施。方法随机抽选我院2785例患者病案首页填写为观察对象,抽选时间段为2013年1月至2019年5月,根据抽选病案首页填写存在的问题统计,分析病案首页填写存在的主要问题及原因。结果①诊断信息栏中存在的问题主要包括六个方面,分别是主要诊断选择不准确、诊断名称不规范、诊断栏填写不规范、病理诊断栏问题、损伤和中毒外部原因栏问题和根本死亡原因栏填写问题。②基本信息栏出现的填写问题主要包括两个方面,分别是基本信息填写错误和医疗支付款方式未对应付费或者是对应关系掌握不准确。③手术栏填写问题主要包括五个方面的内容,分别是科室所做操作忽略不填写、(一助、二助、麻醉师没有填写)、手术名称填写不规范、切开愈合填写随意、医师填写粗疏。结论根据病案首页填写中存在的问题,采取有效措施防止问题出现,从而保证病案首页填写质量。